В КУРА

"Управление социальной поддержки          

населения Шебалинского района"

                                                                                            От_________________________________

                                                                                           ____________________________________

                                                                                          проживающего по адресу:

                                                                                           ____________________________________

                                                                                            Паспорт сер. _________№______________

                                                                                           Дата выдачи_________________________

                                                                                          Кем выдан___________________________

Заявление

Прошу выдать справку на имя _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

студента ____________________________________________________________________________

для подтверждения права на получение государственной (муниципальной) социальной стипендии согласно раздела IV «Типового положения о стипендиальном обеспечении и других формах материальной поддержки студентов государственных и муниципальных образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, аспирантов и докторантов», утвержденного Постановление Правительства Российской Федерации от 27 июня № 487.

           Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Документы______________________________ штук прилагаю.

Перечень предоставленных документов:

« _____» ___________ 200___ год                                                       ____________________________

                                                                                                                          ( подпись заявителя)

Сведения о доходах за период________________________________________________________

Состав семьи______________________________________________________________________

Размер совокупного дохода__________________________________________________________

Среднемесячный доход на 1 человека_________________________________________________

Установленный прожиточный минимум_______________________________________________

__________________________                                                                      ______________________

       (подпись специалиста)                                                                                                                               (подпись заявителя)

Регистрационный №_____________________________