В КУ РА «Управление социальной
поддержки населения Шебалинского района»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия при рождении ребёнка
Я,________________________________________________________________________(___________)
(статус заявителя)
зарегистрированная (ый) ) по адресу: __________________________________________
проживающая(ий) по адресу: _________________________________________________
Дата рождения заявителя: __________ г.
Паспорт: серия _________№ ________________ , Дата выдачи: _____________________ г.
Кем выдан: _________________________________________________________________
тел:_________________________________________________________________________
Прошу назначить мне единовременное пособие в связи с рождением ребёнка (детей):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка(детей) |
| 1 | ||
| 2 |
Для назначения единовременного пособия при рождении ребёнка (детей) предоставляю следующие документы:
| № п/п | Наименование документов | Кол-во экземпляров |
В случае подачи заявления через законного представителя или доверенного лица, в заявлении дополнительно указываются :
_________________________________________________________________________
(ФИО, почтовый адрес места жительства(места пребывания, фактического проживания) законного представителя(доверенного лица)
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дата его выдачи)
____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
Правильность предоставляемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать органы социальной защиты о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращения его выплаты. _________________________
(подпись заявителя)
Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребёнка на счет №
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(номер счета и наименование Сберегательного банка или название почтового отделения)
_______________ г. _____________________/___________________________
(дата) (подпись заявителя) (подпись заявителя)