В КУРА « Управление социальной поддержки населения города Шебалинского района»
_________________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначенииежемесячного пособия на ребенка
| Я,_____________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
(Ф.И.О. полностью) дата рождения: _________________________________________________________________ |
||||||||||
| проживающая(щий) по адресу: ___________________________________________________ | ||||||||||
| тел. __________________________________________________________________________ СНИЛС: __________________________ |
||||||||||
|
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка в соответствии с Законом Республики Алтай от 1 декабря 2004 года № 60-РЗ «О ежемесячном пособии на ребенка».
Данные о детях:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Вид пособия | Дата рождения | Размер пособия |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| 6 |
Для назначения данного пособия представляю следующие документы:
| Наименование документа | Количество экземпляров | Наименование документа | Количество экземпляров |
| 1. | 1. | ||
| 2. | 2. | ||
| 3. | 3. | ||
| 4. | 4. |
Заявляю, что за период с _______ 20__г. по _______ 20__г. общая сумма доходов семьи составила ________ (доход семьи указывается за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления):
| № п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения | Доходы | ||
| месяц | вид | сумма | |||
Итого: __________________ руб.
|
Расчёт среднедушевого дохода (заполняется специалистом, осуществляющим назначение и выплату ежемесячного пособия на ребенка): |
| Среднедушевой доход семьи за период c «___» ________20__г. по «___» ________20__г. составил ________ (руб. _____ коп.) в месяц на человека ___________ руб. _______ коп. |
На _______ 20___г. величина прожиточного минимума в среднем на душу населения составляет: ________ руб.
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты в сумме ______________ руб. _____________ коп., удерживаемые по___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях доходов, в том числе доходов от личного подсобного хозяйства (огородная продукция, скот, птица, пушные звери, пчелы), влияющих на право получения пособия, обязуюсь сообщить не позднее, чем в 3-х месячный срок.
Обязуюсь своевременно извещать учреждение социальной поддержки населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты. О ежегодном представлении сведений о доходах предупрежден(а).
На проверку представленной информации согласен(на) _______________
(подпись)
Выплату прошу производить через:
мой лицевой счет № __________________________________________________
кредитную организацию ________________________________________________
почтовое отделение _____________________________________________________
_______________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы ________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял___________________ ___________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
|
Регистрационный номер |
Дата приема заявления | Ф.И.О. специалиста | Подпись специалиста |